看護実習・臨床で使える肺がんの具体的な看護計画(TP・OP・EP)の実践と根拠、観察項目・評価の視点を問題点別に

本記事の内容 

肺がん患者の情報収集とアセスメントの視点

１．患者の背景

　肺がんは症状が出現しにくい。そのため、遠隔転移や局所進行性が初期から観察される。疾患を発見した時には既に切除不可能であることも少なくない。その為。早期発見・早期治療が推奨される。

肺がんの看護に必要な情報と視点・解釈

①現病歴

・発症時期
・がん発見のきっかけ
・病状の経過
・治療の経過

②既往歴

③職業

④生活習慣

・喫煙歴(受動喫煙の有無)　
　肺がんの発症要因の第１位は喫煙である。喫煙歴は重要な情報になる。また、受動喫煙も肺がんの発症に大きく関与する。癌の組織型、進行の程度によって、手術・化学・放射線療法などが選択される。

・定期健康診断の受診歴
　患者の生活環境や生活習慣(喫煙、定期健診の受診状況)については、発症要因の推測のみならず、退院後の生活指導のに役立てることが出来る情報となる。

⑤住居の所在

　・大気汚染の関連
　気管支上皮には喫煙の他に炎症、大気汚染などの刺激によって、長い年月をかけて癌が発症する

⑥自己管理能力

 

２．全身状態の観察項目とアセスメント

①栄養状態

　化学療法の副作用は、栄養状態、抵抗力や易感染状態に影響する為、観察・アセスメントは重要である。
　非小細胞がんと小細胞がんでは、薬剤に対する感受性が異なる為、組織型によって治療法が選択される。肺がんに対する化学療法は主に多剤併用療法であるため、様々な副作用が出現する。

　・食事摂取の内容・量・食欲

　・体重／身長、多重の変動

　・口腔、皮膚、粘膜の状態
　放射線治療をしている場合、骨髄抑制、放射線食道炎、放射線皮膚炎などがみられる。
　放射線皮膚炎は、放射線量が２０～２５Gy(グレイ)を超えると出現する。放射線皮膚炎は通常４０～５０Gy(グレイ)を超えると発症する。
　放射線食道炎は照射開始後、３週間頃からみられる。３０Gy(グレイ)程度で発症し、放射終了後、２週間程度で回復する。

　・検査データ(TP、Alb、Hbなど)

②代謝状態

・代謝性疾患の既往歴

・検査データ(血糖値、HbA1c、肝機能など)

③排泄状態

・排泄の回数、性状、排尿異常

・腹部症状(圧痛、筋防御、排ガス)

・便通対策、排便支障因子

・排尿回数、性状、排尿異常

・水分出納

・排尿支障因子

３．活動・休息の観察項目とアセスメント

①日常生活での活動状況

　活動の変化の有無、日常生活にどの程度影響を及ぼしているかを把握する。

②ADLの程度と変化

　肺がんが進行するとガス交換が障害されるため、呼吸器症状、神経への浸潤による機能障害などが出現し、ADLに支障をきたす。
　呼吸困難感や疼痛が出現し、進行すると活動耐性も著しく低下する。

・入院前の活動状況

・活動時の生理的変化

　手術後は手術による疼痛、術式により神経や呼吸筋・肋骨の切離、胸腔ドレーン挿入などによる体動制限により、ADLに影響を及ぼす。

 

③呼吸器症状の有無

　自覚症状は、腫瘍が進行した場合や合併症によるものが多い。これらの症状は安楽を阻害し活動を妨げるだけでなく、不安や死の恐怖をもたらし、闘病意欲にも影響する。
肺切除により呼吸面積が減少し、換気機能は低下する。また、疼痛による呼吸抑制、麻酔ガスの刺激により、気道内分泌物が増加し、痰喀出困難
咳嗽、喀痰の有無が増加し、痰喀出困難の為気道が閉塞し、換気量が減少して低換気症候群となる。

　開胸術後はいったん虚脱した肺の再膨張を促し、出血、肺からのエアリーク(気胸)、リンパ液などの漏出を観察するために胸腔ドレーンが挿入される。胸腔ドレナージが効果的なわれず、気胸や血液・浸出液の胸腔内貯留が起こると、肺の再膨張が妨げられ、ガス交換が障害される。

♯A疼痛に関連した非効果的呼吸パターン

・痰の量、性状

・喘鳴、呼吸困難
術後の無気肺の有無、残存肺の再膨張が妨げられていないかを観察する。

・酸素飽和度の低下

・呼吸音

４．知覚・認知の観察項目とアセスメント　

　患者の知識、不安の程度を把握していく。肺がんは初期症状が少ない為、疾患を認識しにくい性質がある。突然の病名告知と、早急に次々とおこなわれる苦痛を伴う検査などで不安がつのりやすい。不確定な身体状況や予後に対する不安が増強する。壮年期の男性は仕事への心配もあり、療養に専念出来ない傾向がある。

　看護師は医師とインフォームド・コンセントの場に同席し、患者の治療、検査への理解・認識をとらえ、説明内容の補足、オリエンテーションなどを十分に行う。

①病態・疾患についての知識の有無と程度

・受容の状態

♯B　健康状態の変化に関連した不安

・治療の理解

②心理状態

・不安

・ストレスコーピング

③コミュニケーション能力

④苦痛の有無

・疼痛

　術後の疼痛はどうか？

　呼吸運動に必要な外・内肋間筋は手術により損傷を受け、呼吸や咳嗽による牽引痛、胸腔ドレーン挿入による刺激痛などが出現する。

・倦怠感

・易感染

抵抗力や易感染状態に影響する放射線治療の影響はないか？

骨髄抑制は易感染状態を引き起こすため、感染症に注意する。

♯D　病原体との接触を回避する知識の不足に関連した感染リスク状態

・悪心、嘔吐

・掻痒感

５.患者周囲の認識・支援の体制

家族の認識と理解度の程度はどうか？家族関係は良好に保たれており、支援体制はあるか？

患者・家族とよりよい関係を構築することは、今後の検査・治療を円滑に進める為に必要である。良い関係を築くことで、患者は不安などを訴えやすくなり、自分の気持ちを聴いてもらうことで、感情が整理され、診断や治療の結果について納得しやすくなる。

①家族構成

②家庭的役割

③キーパーソンの有無、キーパーソンの認識

④社会的役割

・社会生活での活動状況

 社会活動への影響はどの程度か？

    患者は壮年期以降の男性が多い為、就業状況の把握は必要である。治療の為、長期の休職を必要としたり、退職を余儀なくされる場合も多い。一家の経済的基盤が失われることにより、心理的な負担も増加する。家族の認識も併せて、社会的な活動状況を把握する。

・仕事の種類、内容、継続状況

主な看護診断、看護目標と評価の基準

♯A     疼痛に関連した非効果的呼吸パターン

問題点解決の評価の視点：

残存肺の再膨張を促し、努力呼吸が消失することで低酸素状態が改善する

♯B　健康所帯の変化に関連した不安

問題点解決の評価の視点：

健康障害を自覚し、様々な感情を表現することにより、不安が軽減される

検査の意義を理解し、意欲的に臨むことにより、検査がスムーズに行われ、苦痛が緩和する。

♯C　損傷の原因(胸腔ドレーン挿入)に関連した急性疼痛

問題点解決の評価の視点：

身体・精神的苦痛が緩和する。

♯D　病原体への接触を回避する知識の不足による感染リスク状態

問題点解決の評価の視点：

感染予防の知識を理解し、自ら実践できる。

肺がん患者の具体的な看護計画と評価の視点

♯A疼痛に関連した非効果的呼吸パターン(看護診断　看護上の問題)

残存肺の再膨張を促し、努力呼吸が消失することで低酸素状態が改善する(患者の目標　成果目標)

♯Aに対する観察計画(OP)とその根拠、留意点

(１)現在の呼吸状態の観察と評価

　肺切除により呼吸面積が減少し、換気機能は低下する。創部痛に胸郭運動が制限されたとこりに、麻酔の刺激により気管内分泌物が増加し、痰の喀出困難のため気道が閉塞して、換気量が減少する。その結果、低酸素血症となり、呼吸パターンに異常が出現する。

主な観察項目

①呼吸数、リズム、深さ、努力呼吸、肺雑音(気管内分泌物)の有無

②胸郭の動き

切除部位の縫合不全が起こると、エアリークのため肺の膨張が妨げられ、換気量が保たれなくなる。

③痰の量、性状、喀出状態

　痰が充満し、換気の行われない肺では細菌の増殖が容易であり、術後肺炎の原因となる。術後の吐物や胃内容物を誤嚥して起こることもある。

④SPO2

⑤冷感、チアノーゼの有無

⑥脈拍数の変化

⑦胸部X線所見

(２)術後合併症の特徴

①無気肺

・呼吸数の増加、頻脈

・チアノーゼ

・呼吸音の減弱

②創部感染

・発赤、腫脹、圧痛

・ドレーン挿入部の皮膚状態

③呼吸器感染

環境を清潔に保ち、気道の浄化に努め、感染予防を徹底する。

術後の呼吸器合併症は致命的な状態を招く恐れがある。

・肺炎、膿胸

・発熱、痰の増加、性状の変化(膿性になる)

・呼吸困難、胸痛、胸部圧迫感

・ドレーンからの排液の量、性状、色、におい

(３)合併症の要因

開胸術では、筋肉、血管、神経の走行に沿わない切開で開胸器を用いて肋骨を押し広げる。これにより呼吸運動に必要な筋肉は損傷され、呼吸による牽引痛、ドレーン挿入による疼痛が生じる。

　激しい疼痛により呼吸が妨げられ、痰の喀出も妨げられる。痛みを評価し、効果的に疼痛緩和を図っていく。

術後合併症の観察項目

①創部痛

②疼痛やドレーン挿入による活動制限

③痰の喀出障害による気道内分泌t物の貯留

看護ケア計画(TP)

(１)排気量を保つための援助と根拠

①深呼吸・腹式呼吸

胸式呼吸は創部痛やドレーン挿入部痛の誘因となる。

(根拠)　腹式呼吸は横隔膜を活用する為、吸気腹腔内圧を高め、肺から空気を出すのを助けることで、換気量増加を図ることが出来るからである。

②痰喀出の励行

　痰による気道閉塞は、低酸素血症、術後肺炎の原因になること理解してもらうように努め、患者が自力で痰の喀出を出来るように援助していく。

　疼痛による呼吸抑制のため排痰が出来ない場合は、鎮痛薬を使用する。

　・咳嗽運動による痰喀出

　・体位ドレナージ

　・スクイージング

　重力を利用して痰を移動させる体位ドレナージの後にスクイージングを行うと、効果的に排痰を行うことが出来る。

　・体位変換

③酸素吸入

④ネブライザ

(２)胸腔ドレーンの管理

　外科的手術によって胸腔内に貯留した空気、血液、浸出液を排出し、肺の再膨張と虚脱の予防を目的として、低圧持続吸引を行う。

(根拠)　胸腔内は陰圧となっているため、正常時に肺が縮むことはないため。

　①吸引方法

　支持され吸引圧を正しく保つ

　(持続吸引器：吸引圧－１０～１５cmH2O)

　②確実に固定し、自然抜去を防ぐ

　自然抜去、屈曲、閉塞を予防するため。

　③時間ごとのミルキング

　時間ごミルキングを行い、チューブ内の凝固塊による閉塞を防ぐ。これは、

　ドレーンからの逆行感染を予防することが目的である。

　④バッグの交換時、無菌操作を徹底する

　⑤バッグを幹部よりも上に持ち上げない

　チューブはコッヘル鉗子などを用いて３か所クランプし、気密性を保つ。

　(根拠)空気や浸出液などの逆流を予防し、感染を防ぐため。

 (３)疼痛緩和への援助

　創部痛、呼吸による牽引痛、それーん挿入による刺激は呼吸を浅くするため、排痰を妨げてしまう。そのため、疼痛緩和をすることで、効果的な排痰を図る。

　①鎮痛薬の使用(注射、硬膜外注入)

　②安楽な体位の工夫

　③深呼吸、咳嗽、痰喀出時の創部圧迫

教育計画(EP)

(１)合併症の予防と必要性の指導

　合併症予防の必要性を説明し、患者自身が可能な行動がとれるように具体的に説明していく。

(２)創部痛を我慢しないように指導

　創部痛を我慢すると、換気障害による呼吸器合併症や、循環動態の急変などの合併症を起こしやすい為、早めに鎮痛をはかる。

　(３)体動時の指導

　患者の知識不足や遠慮から一人で行動しようとすることがある。また、無意識に動いて、ドレーンを抜去することがある。１人で簡単に抜去できないように確実に固定をするとともに、患者の行動を良く観察し、対処する。

　①チューブ類に注意し、ドレーンを引っ張らない

　②自力で困難なときは援助を受けるように話す

♯D　病原体への接触を回避する知識の不足に関連した感染リスク状態

評価の視点：

感染予防の知識を獲得し、自ら実施出来る。

観察計画(OP)

(１)副作用の有無と程度

　骨髄抑制から生じる白血球数減少による感染及び敗血症は、がん化学療法における治療関連死の原因の１つである。

①骨髄抑制の有無と程度

・貧血(Hｂ、赤血球数)

・感染兆候

(白血球[好中球]数減少、口内炎、歯肉炎、扁桃炎、上気道炎、尿路感染症[肛門周囲炎])

・出血傾向(血小板数、出血版の有無、歯肉出血、鼻出血)

　白血球数や血小板数は通常、抗ガン剤投与後１０日から２週間で最低値となり、以後自然に回復することが多い、この間、清潔な環境を保ち、患者自身が清潔行動をとれるように指導し、感染、出血の危険から患者を守る。

(骨髄抑制による血小板数減少は全体の約８０％に出現する。)

②悪心、嘔吐の有無と程度

肺がんの化学療法で使用される抗がん剤(シスプラチン、シクロホスファミド、アドリアマイシン、カルボプラチン)などは、悪心・嘔吐を起こしやすい。

・嘔吐の回数、量、吐き方

・発言時間、食事時間との関係

・吐物の性状

看護ケア(TP)

(１)感染予防の援助

①皮膚・身体の保清

②口腔内の清潔保持、乾燥予防

　口腔ケアは３／日以上行うと効果的である。

(根拠)口内炎が多発することで激しい疼痛が発生する。それにより、食事摂取量が減少し、全身状態の悪化につながる。

③陰部、肛門周囲の保清

・温水洗浄便座の使用

(根拠)下痢による肛門周囲のびらんや膿瘍は感染源となりうる。

④水分摂取を促す

(根拠)水分摂取量を確保し、排尿頻度を増やし尿路感染症を予防する。

⑤クリーンルームへの隔離

(クリーンルームの使用目安として、白血球数１０００／μℓ以下)

 (根拠)白血球数減少により、抵抗力が著しく低下しているので、病原菌との接触を断つ。

(２)貧血への援助

　①状態に応じて活動を制限し、ADLの援助を行う

(根拠)　活動性が低下するため、ADLを援助し、体力消耗を最小限にとどめる。

②転倒・転落の予防

(根拠)　転倒転落による骨折等のリスクを下げ、QOLの低下を防ぐ。

(３)出血傾向への援助

　出血につながる転倒つながる・転落、外傷、打撲などの事故を防止していく。

①環境整備

・ベッド柵を設置し、体動時に活用する

・物は床頭台やロッカーに収納し、病室やベッド周囲の整理整頓に努める

②皮膚・粘膜の保護・保清

(根拠)　口内炎、便秘や下痢に伴う肛門周囲のびらん、損傷に伴う出血を予防する。

(４)悪心・嘔吐への援助

悪心・嘔吐の持続は脱水、体重減少、活動耐性(体力)低下の原因となる。

①制吐剤の使用

(５－HT３受容体拮抗型制吐薬、ニューロキニン１(NK１)受容体拮抗型制吐薬)

※制吐剤の使用は、抗がん剤投与の１～２時間前に投与する者が多い。投与時間や

投与期間に注意が必要である。

②環境整備

・落ち着いた静かな環境をつくる

(やや暗い照明、騒音の遮断)

・臭気の除去(食事、花、芳香剤などはNG)、換気、消臭

食事内容を含め、室内の臭気に気を配る。

(根拠)　残った臭気により悪心が誘発されるため、嘔吐時は素早く対応する必要がある。

・吐物の速やかな処理

・汚染された寝具・寝衣の交換

・深呼吸を促す。

・安楽な体位をとる

③冷水による咳嗽

(根拠)　冷水で咳嗽することにより、爽快感を得ることが出来る。口腔内の不快感を除去することが出来る。

・胃冷罨法

④食事の工夫

　出来る限り良好な栄養状態を保ち、体力低下を防ぐ。

・刺激の無い食事

　食事は温かい物よりも冷たい物の方がのど越しが良く食べやすい。食感や口当たりの良い物を選択する必要がある。

・患者の嗜好を考慮

・水分の補給

教育計画(EP)

(１)感染予防対策への指導

　患者は長期にわたるクリーンルームでの隔離により、孤独を感じる為ストレスを感じやすい。現在の状況と今後の可能性、隔離や清潔保持の必要性を説明し協力を得る。

①易感染状態にあることや、今後の感染の可能性説明する。

(根拠)感染症の中でも上気道感染が最も生じやすい。よって、上気道からの細菌の侵入および繁殖の防止の観点から指導していく。

②清潔保持の必要性を説明する

③感染経路とその予防法について具体的に説明する。

　・身体の保清、マスクの着用、手洗い、咳嗽

　白血球減少時(基準として２０００／μℓ以下)は入浴を中止する。

(根拠)　入浴の温熱作用と水圧により、心配への負担が増加する。それによって、抵抗力がさらに低下する恐れがあため、入浴は控え、体力温存を図る。

(２)出血予防の必要性と方法

　日常生活では様々な行動が出血につながる危険性がある為、患者に危険な理由を具体的に示し、対策を立案・説明していく。

　①切り傷やひっかき傷を作らない

　髭剃りの際は、カミソリではなく電気シェーバーを使用していく。

　②口腔内の出血予防

　③便秘予防

(３)悪心・嘔吐に対して、生徒薬の使用が可能であることを説明する

　患者の安心感を得るため、以下の２点については患者へ必ず説明をする。

悪心・嘔吐を無理に我慢する必要は無いこと

　不安を表出することで、気分が楽になる