狭心症の看護過程の展開
本記事の内容
- 狭心症患者の看護ために必要な情報収集とそのアセスメント
- 主な看護診断と患者の目標(成果目標)
- 狭心症患者の看護計画(具体策)
狭心症患者の看護ために必要な情報収集とそのアセスメント
１．患者背景
①現病歴
・症状の経過
・発作の誘因
・治療の経過
②既往歴(以下などの既往歴の有無)
・脂質異常症
・高血圧
・糖尿病
(補足) 患者のライフスタイルに、発作の誘因因子や冠動脈の器質的狭窄を進行させている冠危険因子はないか情報収集する。
冠危険因子は様々なものがあるが、脂質異常症、高血圧、喫煙は３大冠動脈危険因子である。また、糖尿病、肥満、ストレス、攻撃的な性格、閉経後の女性ホルモンの減少もリスクファクターである。これらの危険因子の有無を把握することで、患者の生活指導の内容を考えることが出来る。
労作性狭心症は、労作により供給量以上に心筋の酸素量が増すことにより発作を生じる。しかし、過度な不安から必要以上に活動を制限することで運動能力(運動耐用能)を低下させてしまう。
③職業
④喫煙歴
⑤性格
⑥日常の健康管理、生活環境
⑦指示された治療、日常生活の管理
(補足)長期にわたって自己管理する為には、ライフスタイルの修正が必要不可欠となる。患者にとってより良い方法を選択する為に、患者の生活背景や、社会的背景を把握していく。
狭心症は発作回数が増え病状が進行すると、心筋梗塞へ移行する危険性がある。予防のためには、患者が疾患をどのように認識しているかを把握する。また、患者が日常生活を送ることが出来るように、発作時の対応や発作の誘因をどの程度理解しているかを情報収取する。
＃A 知識不足に関連した非効果的健康管理
２．全身状態
①栄養状態
・身長、体重、BMI
・偏食の有無
・入院中の食事内容、食事摂取量
・栄養状態のデータ
(TC、TG、HDL-C、LDL-ｃ等)
(根拠)脂質異常症、高血圧、糖尿病は冠動脈の粥状動脈硬化の原因となる為、それらの疾患を理解することが重要である。コントロールが不良な場合には、その原因を明確にする。特に食生活との関連が大きい為、食習慣・体重コントロールの状態を把握していく。
②排泄状態
・排尿回数、性状、排尿異常
・排尿支障因子
・水分出納
・排便回数、性状、排便以上
・便通対策、排便支障因子
(補足) 排便困難があると努責が強くなり、発作を誘発する要因となる。そのため、排便状況を確認し、努責を書けずに排便できるように、必要に応じて下剤などで排便をコントロールしていく必要がある。また、和式トイレは腹圧がかかり、心負荷の増大をまねくので、様式トイレを使用する方が、死㎜負荷が少なくなるため、使用しているトイレの様式を把握する必要がある。
３．活動・休息のバランス
①安静度
②ADLの状況
③活動に対する患者の認識
(補足)労作性狭心症はん、労作によって供給量以上の酸素消費量が増す場合に発作を生じる。しかし、入院中の環境はそれほど労作がかかる環境ではないため、問題は生じにくい。しかし、発作への不安から必要以上に労作を活動を制限することにより、運動能力(運動耐用能)を低下させるため、患者の活動状況を把握していく。
④検査所見
・心電図検査
・生化学検査
・心臓超音波検査
・核医学検査、冠動脈CT検査
(根拠)冠動脈硬化による気質的狭窄や攣縮による狭窄が生じると心筋に酸素が供給されずに、心筋虚血が生じる。そのため、一過性の心筋虚血のみであれば細胞は影響を受けはするが回復可能である。しかし、狭心症発作が繰り返されることにより、症状が進行すると、心筋梗塞への移行のリスクがある。狭心症発作の頻度、胸痛の程度を把握していく。
(根拠)狭心症は、発作が無い時には心電図上に異常を示さない。確定・鑑別診断をするためにも狭心症を裏付ける根拠となるデータが必要である。狭心症発作がみられた場合には、標準１２誘導心電図のデータが必要になる。
⑤治療内容
・薬物療法の内容
・侵襲的治療の要否
(補足)狭心症治療薬は発作時に使用する薬剤と発作を予防する薬剤に分けることが出来る。よって使用する薬剤を把握しておく。血行再建療法が必要になる場合は、患者が不安なく治療を受けられるように、必要なオリエンテーションを行う必要がある。
４．知覚・認知の状態
①病態・疾患いつての知識
・疾患、症状
・発作時の対処方法
・発作の誘因、病状の進行を促進する要因
(根拠)患者によって発作を起こす要因は異なるので、発作の起こる時間帯やどのような時に発作が起こるかを把握し、発作の誘因を分析する。
②狭心症に対する捉え方
●狭心症発作
・狭心痛の程度
・性状
・部位
・持続時間
・頻度
・前回発作時との差異の有無
●他覚症状：
・脈拍数、不整脈の有無
・血圧
・顔色
・冷汗の有無
・狭心症発作に対する不安
・不安の訴えの有無
・不安の内容
(根拠)狭心症発作は必ずしも胸痛を訴えるものではない。患者によって多様な表現をするため患者の表現をありのままにとらえ、早期に対応し、発作かどうかを判断していく。発作による苦痛を除去する為に医師からの指示薬(ニトログリセリンなど)を用いるなどの必要がある。
(補足)紹介発作の患者は胸痛により、今後の生活に不安を抱くことが多い。また、発作を繰り返している患者は心筋梗塞への移行に伴う生命の危機を感じ、予後に対する不安を抱くことがある。患者が発作に対してどのように感じているかを把握する。
５．周囲の認識。支援体制
①家族の認識や協力
②生活環境
③仕事の内容、職場の理解
(根拠)狭心症は壮年期以降の患者に多いことから、自己管理継続の為には家族や職場の人間の理解と支援が必要となる。また、高齢者は発作時に速やかな対応が出来ないこともあり、家族の対応を必要とすることがある。患者の仕事の内容を把握し、家族や職場の人々の認識や支援体制について把握する。
主な看護診断と患者の目標(成果目標)
＃A 知識不足に関連した非効果的自己管理
患者の目標(成果目標)
・病状の進行防止策を生活の中に取り入れ、実践することが出来る。
＃B 冠動脈の攣縮に関連した心臓組織循環減少リスク状態
患者の目標(成果目標)
・適切に治療を受ける
・心筋梗塞が繰り返されることを予防することが出来る。
＃C 状況的危機に関連した不安
患者の目標(成果目標)
・発作時に適切な対処をすることが出来る。
・速やかな胸痛消失に向けた対処をすることで、不安を生じない。
狭心症患者の看護計画(具体策)
＃A 知識不足に関連した非効果的自己管理
患者の目標(成果目標)
・病状の進行防止策を生活の中に取り入れ、実践することが出来る。
＃ Aに対する観察計画(OP)
(１)疾患治療対する関心や理解
①疾患に対する患者の言動
②治療に対する患者の言動
③指導中の患者の様子
④入院中の患者の言動
(補足)新しい問題に直面した時、それに関する情報を収集・理解し、自分の生活に適応する事が出来れば問題解決となる。しかし、その能力を有していたとしても、学習意欲が無い場合や、支持された治療計画を日常生活に組み込むことが出来なかった場合は、必要な自己管理が行えていないことになる。患者の理解力、意欲、性格的要素、ライフスタイルなどの情報を収集、解釈していく。
(２)発作の誘因や病状進行を促進する冠危険因子の有無
・喫煙、飲酒
・高塩分の食事、塩分の過剰摂取
・一日の活動量
・体重コントロール
・排便コントロール
・環境上の寒暖の差
(根拠)日常生活の中で狭心症発作の誘因を除去し、病状の進行を予防し、個々患者の生活習慣
(３)自己管理が持続出来る生活環境課の確認
(補足)生活習慣の変更が必要になる場合、個別的なライフスチルの中で、より具体的な改善策を患者と共に思案し、支援していく。住環境や家族関係、社会的役割なども把握していく。
＃A に対する看護ケア計画(TP)
(１) セルフケア確立への援助
① 患者の個別性に応じた指導方法・時間
(補足)正しい知識と管理方法に基づき、患者自身が疾患をコントロールできるように援助する。そのためには、患者の生活を詳細に把握し、個別性を重視した関りが重要となる。患者がの理解を得あられているかはもちろん、看護師が行った指導の内容が患者に適していたかどうかを繰り返し評価していく。
(２) 指導内容の理解度の確認
① 一方的にならないように指導する
② 患者自身の言葉で説明を言い換えて述べることが出来るような問かけ
(補足)患者の自尊心にはりょし、患者と共に利用可能であり、かつ現実的、具体的な情報を提供する。
(３)精神的サポート
①ライフスタイルの修正には時間がかかること認め、励ます。
③ 入院中の患者の行動を評価し、支持する。
(根拠)生活習慣を急激に変えることでストレスを生じやすい。そのため、自己管理意欲の低下をまねき、管理を放棄していしまう恐れがある。
(補足)よい行動を認めつつ、個々の患者にあった目標を設定し、意欲を損なわないようにする。
＃A に対する教育計画(TP)
(１) 疾患の程度、治療内容の指導
(補足)粥状動脈硬化の促進因子を説明し、患者の冠危険因子に対する指導をする。
(２) 患者の冠危険因子への指導
①脂質異常症、高血圧、喫煙、糖尿病、肥満、ストレスなどの生活習慣を続けていくことがどのような結果につながるかにいて説明する。
(根拠)喫煙は一酸化炭素、ニコチンの影響で血管収縮、血液凝固機能亢進、動脈硬化促進などの原因となる。
(３) 日常生活の注意点の指導
(補足)日常生活の注意点とは、ライフスタイル上の危険因子は何であるかを患者自身が気付けることである。ライフスタイルを見直し、可能な範囲で長期にわたってできる方法を患者と共に考える。ライフスタイルの変更は、患者本人だけでなく家族や職場の協力必要になり、家族など周囲の人間も指導の対象となる。
① 食事(標準体重維持を目指した食制限)
(補足)入院中と自宅での食事との差異を明確にし、患者が自身の食習慣に気付けるようにする。また、実際に食事を作る家族も参加できるように配慮する。
② 排泄
・トイレと室内との温度差を無くすために、トイレにヒーターなどを設置するする。
(特に冬季は早朝の排泄時に注意をする。)
③ 入浴
・湯温、入浴時間(４０前後で１０分程度が理想)
・脱衣所と浴室の温度差に注意する
(根拠)浴室やトイレなどが寒いと急激な血管収縮により狭心症発作の誘因となる。
(補足)血圧、脈拍の著しい変化がない入浴は４０℃の温度で１０分間程度であり、組織内ガス分圧効果もよい。
④ 生活習慣
・室内外の温度差を最小化する
・起床時に冷たい風に当たらないようにする
・冷暖房の温度調節に注意する
⑤ 活動
・ニトログリセリンの携帯を指導する
(補足・根拠)運動負荷試験やトレッドミル検査の結果から、運動許容量に沿って指導していく。また、外出時は必ずニトログリセリンを携帯するよう指導する。
⑥ ストレスコーピング
⑦ 性生活
(根拠)性行為の際に生じる身体的・精神的負担が心臓に良くないことが多い。実際の負担は、早歩きやジョギングよりも少ないため、特に問題は生じない。性生活に関する相談は患者からしにくい内容であるので注意する。
(４) 薬剤の管理方法
① 服用している薬剤の作用・服用方法
② 継続の必要性
(根拠・補足)狭心痛出現時のニトログリセリンの使用方法や保管、形態について、自己管理は出来るように指導する。
不規則な生活やストレスは自律神経系への刺激や血液中のコレステロール増加につながりやすい。その為、狭心症発作の誘発因子となる。
患者の性格を把握、考慮しながら休息のとり方や対処方法を一緒に考える。
③ ニトログリセリンの取り扱い方
(根拠)狭心症は発作以外に症状がないため、内服を自己判断で中止することがある。
(補足)患者に内服継続の必要性があることを説明し、認出来るように指導する。
(５) 家族や職場の人々の協力と支援
(補足)疾患についての事前に話しておき、協力と支援を得る。
＃C 状況的危機に関連した不安
患者の目標(成果目標)
・発作時に適切な対処をすることが出来る。
・速やかな胸痛消失に向けた対処をすることで、不安を生じない。
＃C に対する観察計画(OP)
(１) 狭心症発作の発作時期と状況
(補足)狭心症にはいくつかのタイプがある。労作性狭心症のばあいは、労作や精神的興奮が発作を誘発し、安静時狭心症は労作とは無関係に発作が生じる。関zにゃの狭心症の発作時間と状況をアセスメントし、その患者に適した対処方法を指導する必要がある。
(２) 発作の症状
① 狭心痛の程度、性質、部位、持続時間
② 脈拍数、不整脈の有無、血圧
③ 息切れ、呼吸困難の有無
(根拠) 狭心症発作の代表的な症状は胸部の鈍い痛みで、胸部絞扼感や胸部圧迫感、胸部灼感などで表現される。また、肩、頸部、後頭部、歯、背中、上肢、心窩部などに狭心痛を感じることもある。(※これを放散痛という。)
通常、狭心痛は数分以内に消失する。
症状がある場合には、自覚症状と共に、バイタルサイン、酸素飽和度などを測定し、発作の状況を観察する。
(３) 狭心症発作を示すデータ
① ST変化の有無
(根拠・補足) 狭心症は、発作時のみ心電図上に異常波形は所見が観察される。たとえば、労作性共振所は起床後、洗面所まで歩行した際に発作が生じても、その場でしばらく休むと次に歩き出すことに発作が生じない。これは安静時には冠動脈が収縮しているため、器質的狭窄がある場合には、さらに冠動脈内が狭くなっているため発作が生じるが、いったん運動を開始すると、冠動脈は拡張するので発作は生じない。これは他疾患との鑑別や治療方針の決定の為にも発作時は症状を観察する必要がある。
患者自身が症状に気付けるように援助し、狭心症発作を示すデータを収集しアセスメントする。
(４) 発作の誘因因子
(補足)労作性狭心症は労作や精神的興奮が誘因となる。患者の日常生活で発作の誘因となるものは何かをアセスメントする。
(５) 発作時の対処とその反応
(補足)発作が生じた場合はニトログリセリンを服用する。舌下後１～２分で効果が発現する。医師の指示によるが、効果がない場合は４～５分間隔で３錠まで舌下投与して良い。それでも効果がない場合は、心筋梗塞の疑いがあるため、効果の有無の観察は重要となる。
(根拠)ニトログリセリンは冠動脈や末梢小動脈をを拡張させて血圧を下げ、心臓の負担を軽減し、心筋の酸素消費量を少なくする。
(６)狭心症発作に対する不安の訴えの有無・内容
(根拠)患者が発作を起こした際に、正しく自分の症状を医療者に伝えられるか、不安を持っていないかを観察する。
＃C に対する看護ケア計画
(１) 胸痛発作時への援助
① 発作が起こったら活動を中止し、出来る限り早期にニトログリセリンの舌下投与をする
(補足)ニトログリセリンは血管拡張作用があるため、服用時には起立性低血圧に注意する必要がある。座るか、臥床できる場所で服用する。
② 入院後、最初の発作に対しては、心電図の変化を確する目的で、ニトログリセリンを舌下投与する前に心電図をとる。
(補足)発作時に迅速に心電図が撮れるように胸部に心電図の電極をつけておく。
(２) 安静への援助
① ADL援助
・発作のコントロール後、運動負荷テスト、トレッドミル検査の結果から運動許容量が決められる。
・発作を誘発するような労作をしないようにADLを援助する。
(根拠)安静は心臓の負担を軽減し、心筋の酸素消費量を軽減する。しかし、患者にとっては苦痛になることもある。発作が無い時には安静を守ることが難しく、過度な労作を行ってしまう事がある。
不安定狭心症では、発作を誘発し、心筋梗塞に移行する場合もあるので、特に安静が必要になる。また、運動許容量の決定後は、発作の不安から活動が出来ない患者もいる。
患者の運動許容量を最大限活用した援助を行い、安楽に過ごせる援助を試案する。
② 発作時は安静が保持できるように援助する。
(根拠) 発作時に運動負荷があると不整脈を誘発しやすい。心筋梗塞への移行を招く可能性もあるので、発作時にはまず安静保持の援助をする。
(３) 指示された内服薬の確実な与薬
(４) 指示された検査、治療内容のオリエンテーション
(補足) 検査、治療方針に対して不安を抱くことが無いように、患者に理解出来る方法で、オリエンテーションを行う。
(５) 夜間安眠への援助
① 患者の訴えを傾聴する
② 患者の不安が強く、夜間不眠の場合は、医師の指示により睡眠薬を投与する。
(補足・根拠)睡眠不足は体力消耗につながり、さらなる不安につながる。身体が良好な状態で検査に臨むことが困難になることが無いように安眠の援助を行う。また、不安自体が睡眠不足の原因になることがあることも念頭に置いておく。
＃C に対する教育計画(EP)
(１) 症状や対処に対する指導
① 狭心症発作は胸痛だけとは限らない。不快感や圧迫感であったり、部位も肩、頸部、歯、背中、上肢、心窩部、など様々な部位に症状が出現することがあるとことを説明する。
(補足) 患者が発作時の対応について正しい知識を持ち、発作時に正しい行動がとれ、過度な不安を抱くことが無いように指導していく。
② 入院後、初回発作時や、必要時に心電図の変化の有無を確認するため、心電図を撮ることを説明する。
(補足) 患者は胸痛をすぐに出来ないことに対する恐怖を抱きやすい。すみやかに心電図をとるため、
心配ない事を伝える。
③ 発作が起こったときの対処方法を指導する。
(補足) 狭心症症状が出現した時は、まず安静にし、看護師に伝えるようにする。
④ 薬剤でコントロールでき、けんさによって運動許容量が決定するまでは、支持された安静を守る事が発作の防止に繋がることを説明する。
(補足) 発作が起こった場合には安静にし、ニトログリセリンを舌下投与すれば発作は軽減するので慌てないようにし、ニトログリセリンを常時携帯するように説明する。
(２) 心配事や疑問に対する支援
(補足) 心配事や疑問は遠慮なく聞くように伝える。
